FORMULARIO INSCRIPCIÓN ROMPE VIAJA VALLE DE LOS ABEDULES

DATOS PERSONALES

ACTIVIDAD SOLICITADA
Indicar una opción. (cualquier duda consultar tabla actividades)

FECHAS ACTIVIDAD
Selecciona la fechas propuestas en la lista de salidas para la actividad seleccionada.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

MUNICIPIO

CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO DE CONTACTO 1

TELÉFONO DE CONTACTO 2

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO

CENTRO DE ESTUDIOS

CURSO

OBSERVACIONES: (médicas, alergias, psicológicas, familiares, etc. que de interés para el equipo de monitores/as):

DOCUMENTACIÓN APORTADA JUNTO A LA FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DE CONTACTO DEL PADRE/MADRE O TUTOR/A

TELÉFONO DE CONTACTO TUTOR/A

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO TUTOR/A

AUTORIZACIÓN

D./Dña.

DNI TUTOR/A

Como padre/madre o tutor/a legal autoriza al menor a participar en la actividad que se especifica.

SI NO